Ficha de autorización
Lugar y fecha:
Por la presente autorizo a mi hijo/a .............................................................................., DNI:................................... a participar de la campamento taller que organiza el consejo latino americano de iglesias y el centro Ecuménico a realizarse en rió ceballos.
Otras informaciones: Si No
¿Requiere un régimen alimentario especial? ...... .......
Indique:
Estado de salud: ¿requiere algún cuidado especial? ...... ........
indique:
Tipo de grupo sanguíneo:
¿Recibe algún tratamiento o esta tomando algún ....... .........
medicamento especial?
Indique:
........................................................................
Firma padre/madre o tutor
..............................................
Aclaración
...................................................
Domicilio
...........................................................
Localidad
........................................................
Provincia
...........................................................
DNI
.........................................................
Teléfono
